Nowe przepisy zmieniają dokumentację medyczną w Polsce. Elektroniczna forma obowiązkowa

1 dzień temu 13

EDM – więcej niż cyfrowy zapis

Dokumentacja medyczna w formie elektronicznej to nie tylko wygoda – to także większe bezpieczeństwo prawne dla medyków. Każdy wpis dokonany po udzieleniu świadczenia zdrowotnego musi być autoryzowany podpisem elektronicznym i przypisany do konkretnego loginu. Systemy informatyczne nie pozwalają na zatarcie śladów – nawet usunięcie wpisu skutkuje utworzeniem nowego dokumentu, a poprzedni pozostaje w systemie.

– Elektroniczna wersja dokumentacji może chronić bardziej niż papierowa, o ile medyk świadomie z niej korzysta – mówi Janiszewski. – To nie tylko zapis, ale dowód, że wszystko zostało wykonane z należytą starannością. Obejrzyj cały webinar z udziałem Rafała Janiszewskiego.

Dalszy ciąg artykułu pod materiałem wideo

Co jest EDM, a co nie?

Ministerstwo Zdrowia wyznaczyło katalog dokumentów, które stanowią EDM. Są to m.in. karty informacyjne, wyniki badań, rozpoznania. Pozostałe treści cyfrowe – np. skany dokumentów przyniesionych przez pacjenta – choć mają postać elektroniczną, nie są traktowane jako EDM.

Ważne jest, by każdy wpis zawierał informacje o:

podmiocie leczniczym i jego komórce organizacyjnej,
dacie i czasie wykonania świadczenia,
osobie dokonującej wpisu,
środowisku danych (np. "15 minut od zlecenia lekarza pielęgniarka potwierdziła realizację").

Zmiana definicji dokumentacji medycznej

Rozporządzenie z 2021 roku przedefiniowało dokumentację medyczną, rozszerzając jej funkcję dowodową. Dziś dokumentacja elektroniczna to nie tylko zapis przebiegu leczenia, ale także element systemu raportowania zdarzeń medycznych. Każde świadczenie – porada, zabieg, realizacja recepty – musi być zgłoszone do Systemu Informacji Medycznej (SIM) w ciągu 48 godzin.

SIM przetwarza dane dotyczące udzielonych, udzielanych i planowanych świadczeń zdrowotnych. Usługodawcy są zobowiązani do raportowania w czasie rzeczywistym, co oznacza, że dokumentacja musi być prowadzona na bieżąco – nie "po godzinach".

Kodowanie i klasyfikacje

W dokumentacji medycznej stosuje się m.in. Międzynarodową Klasyfikację Chorób (ICD-10) oraz – w przypadku fizjoterapeutów – Międzynarodową Klasyfikację Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia (ICF). Zasady kodowania są zgodne z instrukcjami WHO.

Podstawowe zasady dla medyków

Ekspert przypomina, że każdy medyk – niezależnie od formy zatrudnienia – jest zobowiązany do prowadzenia dokumentacji medycznej. Oto najważniejsze zasady:

Wpisów dokonuje się niezwłocznie po wykonaniu świadczenia.
Login medyka jest jak PIN do karty – nie wolno go udostępniać.
Wpisy muszą być spójne, czytelne i pozbawione niezrozumiałych skrótów.
Dokumentacja elektroniczna musi być prowadzona w czasie rzeczywistym, zwłaszcza w krytycznych momentach – np. podczas zabiegów operacyjnych.

Dokumentacja jako tarcza

Dobrze prowadzona dokumentacja medyczna to nie tylko obowiązek, ale też swego rodzaju tarcza ochronna. W razie wątpliwości prawnych stanowi dowód, że medyk działał zgodnie z procedurami i z należytą starannością. W świecie cyfrowym nie ma miejsca na niedopowiedzenia – każdy wpis, każda decyzja zostaje zarejestrowana.

Przeczytaj źródło